산재불승인시 대처방법은?

안녕하세요 노무법인 이산입니다. 산재는 업무상 사고, 질병 ,부상, 장해, 사망 등으로 인해 급여를 청구할 수 있는 제도입니다.그런데 승인만 받는게 아니라, 산재불승인을 받는 경우도 매우 많은데요, 이는 여러가지 이유가 있지만 상병과 업무와의 인과관계가 부족하거나, 청구시효가 지나서 산재신청을 해도 불승인되는 경우가 있습니다. 산재불승인시에 재해자가 해볼 수 있는 것은 심사청구와 재심사청구 입니다. 이는 이의신청 직전 단계에서 해당 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야하며, 심사청구는 공단 산하의 산재심사위원회, 재심사는 고용노동부의 산재 보상보험재심사위원회를 통해 진행합니다. 산재불승인시 가장 중요한 부분중 하나는 원처분에 대한 사유를 철저히 분석하는 것 입니다. 그저 신청서에 대한 주장만 그대로 이어간다면, 좋은 결과를 기대하기가 어렵습니다. 또 이의신청을 할때에는 처분서만 가지고 준비하는게 아닌, 조사내용과 질병 사건에 대한 의학적 판단, 서류 등 받을 자료가 많기 때문에 종합적으로 이를 모두 파악하면서 진행해야 합니다. 

기존에 산재불승인을 받고 심사청구를 해서 승인받은 사례들을 중심으로 어떠한 부분을 더 보완해야 했는지 살펴보겠습니다. 첫번째 내용은 산재간병비를 청구한 재해자가 간병료 청구를 승인받지 못한 내용입니다. 재해자 A씨는 근무도중 의식을 잃고 지주막하출혈,중뇌동맥 동맥류, 우측편마비 등 여러 상병으로 요양승인을 받았습니다. 그러면서 요양승인을 받아 입원하는 동안 간병등급 3급에 대한 청구를 하였지만 공단은 의학 자문결과 의식이 명료하고, 독립보행 거동은 가능하다는 점으로 보아 간병기준에 미흡하다며 간병료 청구를 불승인 내렸습니다. 당시 A씨의 주치의 소견은 간병등급 3급으로 보아 도움이 필요한 상태라고 밝혔습니다. 이는 신경계통이나 정신 장애로 인해 실어증을 동반하여 의사소통을 제대로 할 수 없었고 지장이 있다고 판단했지만 공단 자문의 소견은 달랐습니다. 독립보행이 가능해 3등급 간병료는 타당하지 않다는 점이 작용했습니다.  심사청구에서 본부의 자문의 소견은 여전히 실내 보행이 가능하므로, 우측 편마비가 있긴 하지만 이를 지급할 대상으로 보지는 않았습니다. 하지만 산재보상보험 심의 결정에서는 최종적으로 본 사건을 검토하면서 의식은 명료하지만, 영상자료 소견에서 뇌 손상이 심하다는 것을 확인할 수 있고, 우측 편마비 증세로 독립보행은 불가하며 관찰이 필요한 상태라고 하였습니다. 특히 간호기록지상 보호자 동반에 따라 이동이 가능한 것으로 볼때 일상적인 동작을 하기 위한 타인의 도움이 필요한 상태로 판단된다며 간병료 부지급기간 동안 3등급 지급 대상에 해당되며, 이는 요양비 부지급 처분을 취소하는게 타당하다는 입장으로 승인되었습니다.

간병급여는 생각보다 자주 다뤄지지 않는 내용인데, 치료를 마친 후에도 증상이 고정된 상태라서 의학적으로 수시,상시 간병이 필요한 장해급여 대상인 분들에게는 매우 중요합니다. 간병급여 또한 재해자가 직접 부담하기에는 매우 부담스러운 급여이기 때문에 산재로 지원을 받지 않는다면 금전적으로 많은 비용이 소요됩니다.요양급여는 요양중에 받는 것이라면, 간병급여는 요양 후 지급되는 것으로 이해하시면 되는데요 지급대상은 크게 두가지로 구분합니다. 상시 간병급여 대상자는 장해 제1급에 해당되는 상태의 장해가 남는 재해자가 신청할 수 있고, 이는 정신기능,신경계통 기능, 흉복부 장기 기능에 해당 됩니다. 두눈이나 두팔, 두 다리 중 한 부위에 장해등급 1급에 해당되며, 다른 부위에 제 7급 이상 장해가 남았다면 이 역시 다른 사람의 간병이 필요한 경우로 볼 수 있습니다. 수시 간병급여는 동일한 위의 조건에서 장해등급 2급에 해당되는 경우입니다. 간병급여를 청구할때는 입증을 위해 의사의 소견서를 제출해야 하고 간병요구도 평가 소견서라는 서류가 필요한데, 이러한 소견서와 함께 간병시설,간병 장소, 실제 간병을 받은 기간이나, 간병비용 등 명세를 적은 서류를 첨부해 공단에 제출하면 됩니다. 또한 간병급여는 고용노동부가 고시하는 금액을 기준으로 지급하는데요, 장해신청자가 아닌 요양대상자인 경우 간병이 필요할 경우 노무사인 저를 통해 문의주시면 좀 더 구체적으로 알려드리도록 하겠습니다.

위의 사례처럼 지주막하출혈과 같은 뇌심혈관 관련 질환은 특히 최초에 산재불승인을 받는 경우가 많습니다. 이는 상병과, 업무와의 관련성을 입증하기가 어렵기때문이고 개인질환에 따라 발생했는지 여부를 명확히 하기 어렵기 때문입니다. 특히 고혈압, 고지혈증, 당뇨와 같은 개인질환이 오랫동안 있었던 분들은 과로성 재해에 의한 시간적, 업무가중 요인들을 구체적으로 제시하지 못할 경우 산재불승인 받는 경우가 많기 때문에 체계적으로 접근해야 함을 기억하세요. 대표적인 뇌혈관 질환에는 뇌경색,뇌출혈, 그리고 심장질환에는 급성심근경색이 있습니다. 이러한 질환들은 평소 큰 증세가 없다가 갑자기 나타나는 경우가 많고, 곧바로 병원에 가지 않는다면 생명에 큰 지장을 주거나 병원에 가더라도 신체마비가 이어질 수 있습니다. 산재에서는 과거부터 과로시간 충족을 하지 못한 재해자의 경우엔 주로 산재불승인을 내린 경우가 매우 잦았습니다. 10명이 신청하면 그중 3-4명 정도만 승인되었고 현재까지도 다른 산재분야에 비해 인정받는 정도가 높지는 않습니다. 과로에는 단기와 만성과로가 있고 돌발적인 상황으로 이를 구분하게 되는데요 관련된 재해자 B씨의 내용도 살펴보겠습니다. 

B씨는 회사에서 고객서비스 지원을 담당하는 실장으로 재직하였습니다. 어느날 특별감사가 있었고 이후 부서원들을 격려하고자 회식자리가 마련되었는데 그 자리에서 쓰러져 119로 후송되었고 상병명은 뇌경색이었습니다. 뇌경색으로 인해 B씨는 인지장애와 언어장애, 우측편마비가 발생하게 되었습니다. B씨의 경우 어떠한 과중업무나, 과로가 있었는지 살펴보면, 첫째는 회사에서 비대면 서비스를 총괄하면서 책임자의 역할을 하며 3개 센터를 관리하면서 업무량이 대폭 증가한 상황이었습니다. 그러면서 야근과 주말 근무를 자주 하였고, 큰 책임감으로 스트레스 지수는 높았습니다. 두번째는 금감원의 종합감사가 실시되면서 이에 대한 지적사항을 받을때 큰 부담을 느낀 점이었습니다.정기감사만으로도 힘든일지만, 특병감사가 갑자기 시행되면서 심적인 압박은 매우 커질 수 밖에 없는 상황이었고 자신이 담당하는 고객서비스 부문에서 만족도 평가등급이 떨어지자, 이에 따라 고객평가 등급을 회복해야 한다는 중압감은 막중했다고 합니다. 이러한 여러 사유로 인해 B씨는 만성과로로 인한 뇌혈관 질환이 발생했는데 실제로는 산재불승인을 받았습니다. 이유는 급격한 스트레스나 과중한 업무부담으로 보기 어렵다는 사유였는데요 또 개인질환으로 고혈압과 심방세동이 있어 이는 자연경과적인 악화에 의한 발병이라고 판단하였습니다. 하지만 B씨는 개인질환을 약물로써 지속적으로 관리하면서 약물치료를 받아왔고, 사고 당시에도 안정적인 상태였습니다. 이에 업무상 사유로 인한 뇌경색 발병을 적극적으로 주장하면서 위의 요인들을 제시하며 산재불승인에서 심사청구 승인을 최종적으로 받을 수 있었습니다. 

산재불승인이 내려지면 사실적으로 준비할게 참 많습니다. 사업주나 직장동료들의 진술과 서류를 준비해야 하기 때문에 시간이 길지 않습니다. 또 워낙 산재분야중에서도 산재승인을 받기가 힘들기 때문에 이미 한번 산재불승인을 받은 상태로 승인을 받으려면 그만큼 더 많은 노력을 기울여야 합니다. 여기서 산재노무사로써 말씀드리고 싶은것은 그럼에도 재해자분들은 한번 불승인으로 포기하지 않아야 한다는 것 입니다. 어렵지만, 그중에 심사청구를 해서 승인되는 경우도 분명히 있습니다. 어떠한 불승인 사유가 있었는지 철저히 파악하고 보완해간다면  승인될 수 있는 기회도 있을 것 입니다.이러한 절차는 산재노무사를 통해 조력을 해드릴 수 있으며 시간이 넉넉하지 않은만큼 산재심사청구나 재심사 단계에 있다면 최대한 시간을 아껴서 진행할 수 있도록 준비하시기 바랍니다.