산재요양급여환수처분 사례를 중심으로

누군가는 사고로, 누군가는 질병으로 재해를 입는 경위는 참으로 다양한데요, 

다친것도 억울한 사항이지만 이를 부정수급자로 여겨 산재요양급여환수처분을 

하는 경우도 발생하고 있습니다.

한 재해자는 입원진료로 산재보험이 아닌, 건강보험으로 청구한 일이 있어 

이를 환수당한 일이 있습니다. 그 금액만 약 2억원이 넘었기 때문에 부정하게

수령한 것으로 본 것인데, 한 회사의 직원들은 업무재해임에도 1만건 이성의 급여를 

건강보험으로 청구하면서 환수당한 일이 있습니다. 

어떻게 이러한 적발이 가능했을까요? 

건강보험에서는 매달 근로복지공단에서 받은 산재 승인 내역과 

건강보험 요양급여를 비교하고 있습니다. 

그래서 업무상 재해임에도 건강보험 진료를 받은게 확인되면 

건강보험공단이 이를 재정에서 지급한 급여로 환수를 하게 됩니다. 

이를 방지하기 위해 공단에서는 산재보험 부정수급 신고 절차도 마련해두고 있습니다.

장해등급이 결정되는 경우 재해자는 공단에서 장해등급에 비례하여 연금을 수령받게 됩니다. 

이 연금은 급수 하나에 따라서도 금액 차이가 크기 때문에 급수가 높을수록 더 보상이 커집니다.

그렇다보니, 산재환자에게 높은 장해등급을 받게 해준다고 속이면서 사례비를 받는 

병원 관계자도 있었는데 결국 뒤늦게 발각되어 관련 재해자 80여명에게도 피해가 가게 되었습니다. 

어쩌면 산재법을 잘 몰라서 이런말을 쉽게 받아들여 잘못된 선택을 할 수도 있는데 

부당이득이 드러나면 가장 큰 피해를 입는것은 결국 재해자 본인이 되기 때문에 

처음부터 적법한 절차에 따라 산재 신청을 해야하고, 불법브로커가 아닌 

산재전문가를 통해서 진행 할 것을 당부드립니다. 

때론 산재 승인을 받는게 어려운 이유도 있을 것 입니다. 

그래서 정부에서는 산재인정 기준을 점차적으로 완화하고 개선해 왔는데요, 

다행히 현재는 질병이든, 사고든 과거에 비해서는 환수당하는 비율이 적어지고 있긴 합니다. 

그래도 경우에 따라 위법하거나, 억울한 산재요양급여환수처분 상황이 아예 없는것은 아닙니다. 

어떠한 산재요양급여환수처분 상황들이 있을까요?

A씨는 한 체육센터에서 수영을 하던 중 팔과 다리에 마비증세를 느끼게 되었습니다. 

병원에 가니 뇌경색 진단을 받게 된 A씨는 공단에서 산재로 인정받아 요양승인을 받았는데요, 

요양이 끝나고 나서 A씨는 신경계통 기능이나 정신기능의 장애가 남아 수시로 간병을 

받아야 할 대상이라고 심사되어 장해등급 2급과 간병비를 지급받게 되었습니다. 

그런데 2년뒤 갑자기 자문의사회의가 열리고 치유 당시의 장해등급이 3급에 해당된다고 하면서 

기존 장해등급인 2급을 취소하고 등급이 정정됨에 따라 급여 차액분과 간병비에 대해 

징수한다는 결정이 내려졌습니다. 그러자 A씨는 무척 당황스러웠고 이러한 결정을 

취소할 근거와 합리적 절차없이 공단이 재량권을 남용했다면서 소송을 제기하게 되었는데요 

법원은 어떠한 결정을 내렸을까요? 

판사는 재해자가 요양을 종결하기 이전에 지팡이를 이용하면서 독립적인 단거리 보행은 가능했었고, 

일상생활이 가능한 상태였기에 2급의 장해등급까지 해당된다고 보기는 어렵다고 했습니다. 

그러면서 정확한 장해등급 판정은 공익상 필요한 것이라고 인정했는데요 

또한 장해급수에 맞지 않는 장기간 급여 산정은 재정 건전에도 부담이라고 하며 

정정처분을 통해 달성할 공익상 필요가 더 크다고 밝혔습니다. 

하지만 징수처분에 대해 기존 재해자가 받는 불이익이 더 클 경우 

이는 공단측의 재량권을 일탈한 위법성이 있다고 밝혔습니다. 

특히 재판부는 재량권 일탈 행위에 대한 판단을 해야함에 있어 이는 맞다고 판단했으며, 

단 징수처분 전부를 취소하는 것은 타당하다고 보았지만 장해등급을 결정하고 

조사 판단하는 것은 공단의 큰 책임이며 권한인데, 이를 부정확하게 결정해 

재해자에게 장해등급을 부여했으므로 재해자가 급여를 수령하는데 있어서 

고의와 과실이 있다고 볼 자료는 없다고 지적했습니다. 

그래면서 과거에 지급한 장해급여를 부당이득금으로 회수하는 것은 

위법하다며 원고승소 판결을 내렸습니다. 

위의 사례에서 보면 장해등급이 1급에서 10급으로 하향처분된다는 것은 

경제적인 금액의 차이가 굉장히 커진다는 것을 예상할 수 있습니다.

그런데 이러한 결정을 내린것은 심사의 주체기관인 공단이었으므로, 

10년이나 지난 시점에서 처음 결정이 잘못되었다면 환수 처분을 하는 것은 

재해자에게 큰 불이익을 주는 행위일뿐 아니라, 보험 사기범이 된 것 같은 

모멸감을 주는 사항이기도 합니다. 공단에서는 장해등급 판정 후 

2년내 장해등급을 받은 재해자들에게 재판정을 하여 상태가 호전되는 경우 

하향심사 하면서 부정수급된 상태에 대한 환수 조치를 하는 경우가 있습니다. 

재해자는 이러한 상황을 철저히 보완하고 대비할 수 있어야만 사태가 악화되는 것을 방지할 수 있습니다. 

산재는 근로자의 당연한 권리입니다. 위법한 일이 있다면 응당 이를 바로잡아야하고, 

반대로 적법하지 않은 방식으로 장해급여를 수령하지 않도록 처음부터 체계적으로 준비하는게 중요합니다.